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FACE                                        

1.VOCÊ ESTÁ SATISFEITA(O) COM A SUA APARÊNCIA FACIAL?
Muito
Mais ou menos
Não, mas não quero mudá-la
Não, gostaria de mudá-la
Outros:

2.QUAIS REGIÕES DA FACE QUE ESTÃO DESAGRADANDO-LHE?
Olhos
Nariz
"Maça do Rosto"
Lábios
Queixo
Outros:

3. O QUE LHE DESAGRADA EM SEU SORRISO?
Nada
Mostro muita gengiva
Meus dentes ficam escondidos
Outros:

4. O SEU QUEIXO ESTÁ NA POSIÇÃO CORRETA?
Sim
Não, ele está mais pra frente
Não, ele está mais pra trás
Não, ele é muito grande
Não, ele está desviado
Outros:

5. O SEU MAXILAR SUPERIOR ESTÁ NA POSIÇÃO CORRETA?
Sim
Não
Não, está muito projetado para frente
Não, está muito atrás
Não, está muito grande
Não, está muito pequeno
Outros:


6. O SEU ROSTO É SIMÉTRICO?
Sim
Não
Só o meu queixo que é desviado
Outros:

DENTES                                    

1. VOCÊ ESTÁ CONTENTE COM A APARÊNCIADE SEUS DENTES?
Sim
Não
Outros:

2. VOCÊ CONSEGUE MORDER CORRETAMENTE?
Sim
Não
Outros:

3. PÔR QUE NÃO CONSEGUE MORDER CORRETAMENTE?
Porque os meus dentes estão mal posicionados
Porque os meus ossos da face estão mal formados e não permite que eu tenha o contato correto entre os dentes
As duas anteriores
Outros:

4. O TAMANHO DOS DENTES DA FRENTE SÃO NORMAIS?
Sim
Não, são muito grandes
Não, são muitos pequenos
Outros:

5. OS DENTES ESTÃO POSICIONADOS CORRETAMENTE?
Sim
Não, os superioes estão muito pra frente
Não, os inferiores estão muito atrás
Não, os inferiores estão muito para frente
Não consigo morder com os dentes da frente
Mordo muito minha bochecha
Outros:


RESPIRAÇÃO                        

1. VOCÊ RESPIRA BEM PELO NARIZ ?
Sim
Não, normalmente respiro pela boca
Mais ou menos
Outros:

2. RESPIRA BEM ENQUANTO DORME ?
Sim
Não, acordo muitas vezes com falta de ar
Não, fico com a boca muito seca
Outros:

3. VOCÊ TEM FACILIDADE PRA ENGASGAR ?
Sim
Não
Muito raramente


ARTICULAÇÃO E CABEÇA

1. VOCÊ TEM DOR DE CABEÇA CONSTANTEMENTE (MAIS DE UMA VEZPÔR SEMANA)?
Não
Sim, na região frontal
Sim, na região lateral
Sim, na região posterior
Outros:

2. VOCÊ SENTI DOR NA ARTICULAÇÃO DA MANDÍBULA?
Não
Sim. somente de um lado
Sim, dos dois lados
Não, mas já senti
Outros:

3. ESCUTA RUÍDOS DA ARTICULAÇÃO?
Não
Sim. somente de um lado
Sim, dos dois lados
Outros:

4. TEM DIFICULDADE DE ABRIR A BOCA ?
Não
Sim, Constantemente
Sim, Ocasionalmente
Outros:

Descreva resumidamente como gostaria que fosse o seu rosto.


Descreva resumidamente como você gostaria que fosse os seus dentes.


Descreva resumidamente como você gostaria que fosse o seu sorriso.